
CHIYOU KOREAN MEDICINE HOSPITAL
각종 진료 증명서 및 진단서 사본 발급을 안내해드립니다.
제증명서 및 의무기록 사본은 관련 법규에 따라 환자 본인 확인 후 발급되며, 가족 또는 대리인 신청 시 구비서류가 필요합니다.
원무과
발급 상담 및 서류 작성
수납 및 발급 완료
1) 신분증
신분증(또는 사본)은 주민등록번호와 사진이 포함된 정부 발급 신분증이어야 합니다.
2) 가족관계증명서
3) 동의서 범위
동의서에는 발급할 사본의 범위(예: 진료 기간, 기록 종류 등)를 구체적으로 명시하여 신청인 또는 환자가 공개를 원하지 않는 부분이 발급되지 않도록 해야 합니다.
4) 동의서 및 위임장
5) 만 17세 미만(주민등록증 미소지자)
신청인이 만 17세 미만으로 주민등록증을 소지하지 않은 경우, 동의한 친족이 환자와의 친족관계를 증명하는 서류와 본인 신분증을 제출해야 합니다.
6) 진단서
진단서는 환자 본인에게만 발급 가능하며, 대리 발급은 불가능합니다.
7) 환자 동의 없음
환자 동의를 얻을 수 없는 경우, 환자의 친족에게만 발급 가능합니다.
| 구분 | 상세 | 수수료(원) | 비고 |
|---|---|---|---|
| 병무용 진단서 | 1부 | 20,000 | |
| 사망 진단서 | 1부 | 10,000 | |
| 근로능력평가용 진단서 | 1부 | 10,000 | |
| 영문 일반진단서 | 1부 | 20,000 | |
| 상해진단서(3주 이상) | 1부 | 150,000 | 의료법 시행규칙 제 15조에 의거 3년 이내 발급건만 재발행 가능 |
| 상해진단서(3주 미만) | 1부 | 100,000 | 의료법 시행규칙 제 15조에 의거 3년 이내 발급건만 재발행 가능 |
| 일반 진단서 | 1부 | 20,000 | |
| 진료 확인서 | 1부 | 3,000 | |
| 통원 확인서 | 1부 | 3,000 | |
| 입퇴원 확인서 | 1부 | 3,000 | |
| 진료기록영상(CD) | 1부 | 10,000 | 의료법 시행규칙 제 15조에 의거 3년 이내 발급건만 재발행 가능 |
| 진료기록사본(1~5매) | 장당 | 1,000 | |
| 진료기록사본(6매 이상) | 장당 | 500 | |
| 제증명서 사본 | 1부 | 1,000 | |
| 진료비 세부내역서 | 1부 | 무료 | 재발행 가능 |
| 진료비(약제비) 납입확인서 | 1부 | 무료 | 재발행 가능 |
환자의 동의가 가능한 경우
(배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속)
(형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등)
| 구분 | 검사항목 | 진단 질환 |
|---|---|---|
| 환자 본인 | 만 17세 이상 | 신분증 |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 | 학생증(필수 X) | |
| 만 14세 미만 | 1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 법정 대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 등본 등) | |
| 배우자 친족 (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속) | 만 17세 이상 | 1. 환자의 신분증 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명이 포함된 동의서 4. 친족관계 증명서(가족관계증명서, 등본 등) |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 | 1. 환자의 학생증(필수 X) 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명이 포함된 동의서 4. 친족관계 증명서(가족관계증명서, 등본 등) | |
| 만 14세 미만 | 1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 등본 등) ※ 법정대리인만 가능 (부모, 조부모) ※ 법정 대리인 이외에는 제3자인 환자 대리인으로 간주 | |
| 환자 대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등) | 만 17세 이상 | 1. 환자의 신분증 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명이 포함된 동의서 4. 환자 자필서명이 포함된 위임장 |
| 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 | 1. 환자의 학생증(필수 X) 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명이 포함된 동의서 4. 환자 자필서명이 포함된 위임장 | |
| 만 14세 미만 | 1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 법정대리인의 자필 서명이 포함된 동의서 4. 환자 법정대리인의 자필 서명이 포함된 위임장 5. 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 등본 등) |
| 구분 | 검사항목 | 진단 질환 |
|---|---|---|
| 신청자의 신분증 사본 | 신청자의 신분증 사본 | |
| 환자 사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자 | 가족관계증명서 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 사망 사실 확인 서류, 의식불명확인 진단서, 행방불명 확인 서류, 의사무능력자 확인진단서 | 환자 친족만 가능하며 친족이 위임할 수 없음. (자부, 사위, 보험회사 등 수령불가) |
*서류 제출 시, 환자의 자필 서명은 필수입니다.
032-212-7676
인천광역시 미추홀구 인주대로442